Bulletin d’adhésion 2009 / 2010
à renvoyer à l'adresse ci-dessous

Je soussigné (e), Nom : ….................................. Prénom : ...............................
Nom* : ….................................. Prénom : ...............................
Adresse : .......................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Code Postal : ....................................... Ville : ..................................................................
Téléphone : ......................................... Portable : ............................................................
e-mail**: ............................................ Profession (facultatif) : ..........................................
* Précisez le nom et prénom du conjoint si vous avez choisi l’adhésion couple
** Si vous désirez être tenu informé des événements et manifestations de l’association « Présence d’esprit »

Je choisis d’être (A) :
Membre Bienfaiteur (Frais d’adhésion : 100 €)
Membre Adhérent (Frais d’adhésion : 50 €)

Je choisis la ou les activité(s) suivante(s) :
· 1ère activité : …………….................
· 2ème activité : ……………………………….
· 3ème activité : ……………………………….

Je décide de régler ma cotisation annuelle (B)
· pour 1 activité Méditation, Balance Ball, Reiki, Stretch-Dance
1 personne : 210€ (30 x 7 €)
1 Tarif réduit* 120 € (30 x 4 €)
1 Couple* 330€ (30 x 7 €) + (30 x 4 €)

· pour 2 activités (soit la 2ème à Tarif réduit):
1 personne : 300 €
Tarif réduit* : 170 €
1 Couple* : 460 €

· pour 3 activités (soit la 2ème et la 3ème à Tarif réduit) :
1 personne : 400 €
Tarif réduit* : 230 €
1 Couple* : 600 €

* Un tarif réduit est applicable suivant le nombre de personnes adhérentes, le statut particulier de certains (chômeurs, étudiants, personnes en difficulté) et le nombre d’activités choisies.

Je déclare vouloir adhérer à l'Association « Présence d’esprit » et verse le montant de ma cotisation (A) + (B) pour
1 activité d'un montant de (A) + (B) = ....................€
2 activités d'un montant de (A) + (B) = ....................€
3 activités d'un montant de (A) + (B) = ....................€

Je règle : en espèces
par chèque, libellé à l'ordre de l'Association « Présence d’esprit »

Date et signature :

Les informations personnelles des adhérents restent strictement confidentielles.
Conformément à la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification aux informations vous concernant qui peut s'exercer à Association Présence d’esprit